SINO A 15.000 ABITANTI
DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE
DI CANDIDATURA ALLA CARICA DI SINDACO
(Art. 28 del T.U. 16 maggio 1960, n. 570 e successive modificazioni, art. 71 del decreto legislativo 18 agosto 2000 n. 267 
e successive modificazioni, e artt. 10 e 12 del decreto legislativo 31 dicembre 2012, n. 235)

___l___ sottoscritt___(1) ______________________________________________________________________ nat___ a _________________________________________________________ il ________________________
D I C H I A R A
di accettare la candidatura alla carica di Sindaco del Comune di _______________________________________ per l'elezione diretta del Sindaco e del Consiglio comunale che si svolgerà domenica ____________________ nella lista recante il contrassegno «______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________»
___l___ sottoscritt___ dichiara, altresì, di non avere accettato la candidatura a Sindaco in altro Comune e di non trovarsi in alcuna situazione di incandidabilità prevista dall’art. 10 del D.Lgs. 31 dicembre 2012, n. 235.
Data ________________________					          FIRMA E DOMICILIO(2)
_________________________________
_________________________________

A U T E N T I C A Z I O N E    D E L L A    F I R M A
Io sottoscritto _______________________________________________________________________________
nella mia qualità di(2) _________________________________________________________________________ previa identificazione del___ Sig.___ ____________________________________________________________ a mezzo di _________________________________________________________________________________ a norma dell’art. 21 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 certifico vera ed autentica la firma apposta in mia presenza dal___ medesim___.
Il sottoscrittore è stato preventivamente ammonito sulla responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace.

Timbro

Data ________________________								                
_________________________________
									          Firma

(1) 	Indicare il cognome, il nome, il luogo e la data di nascita del candidato alla carica di Sindaco; le donne coniugate o vedove possono aggiungere anche il cognome del marito.
(2)		La firma deve essere autenticata da notaio, giudice di pace, cancelliere e collaboratore delle cancellerie delle corti d'appello e dei tribunali, segretario delle procure della Repubblica, presidente della provincia, sindaco, assessore comunale e provinciale, presidente del consiglio comunale e provinciale, presidente e vice presidente del consiglio circoscrizionale, segretario comunale e provinciale, funzionario incaricato dal sindaco e dal presidente della provincia (legge 28 aprile 1998, n. 130), consiglieri provinciali e consiglieri comunali che comunichino la propria disponibilità rispettivamente al presidente della provincia e al sindaco (legge n. 120/99).