Contrassegno(1) della lista 
di candidati
cm 3

Modello di dichiarazione di presentazione di un candidato alla carica di Sindaco e di una lista di candidati alla carica di Consigliere comunale per i Comuni con popolazione sino a 1.000 abitanti (art. 28 del T.U. 16-5-1960, n. 570, art. 3, comma 2, legge 25 marzo 1993, n. 81 e art. 71 del D.Lgs. 18 agosto 2000, n. 267).	

PRESENTAZIONE DI UN CANDIDATO ALLA CARICA DI SINDACO 
E DI UNA LISTA DI CANDIDATI ALLA CARICA DI CONSIGLIERE COMUNALE
I sottoscritti(2) si candidano per le elezioni del Consiglio comunale e del Sindaco del Comune di _____________ _____________________________ indette per domenica ________________ con la seguente lista di candidati:
Candidato a Sindaco Sig. _____________________________________________________________________ nato a __________________________________________________________ il _________________________
CANDIDATI AL CONSIGLIO COMUNALE(3)
N.	COGNOME	NOME	LUOGO DI NASCITA	DATA DI NASCITA	

					

					

					

La lista si contraddistingue con il contrassegno: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Delegano il Sig. _____________________________________________________________________________
domiciliato in _______________________________________________________________________________
ed il Sig. ___________________________________________________________________________________
domiciliato in _______________________________________________________________________________
i quali hanno la facoltà di assistere alle operazioni di sorteggio per l'assegnazione dell'ordine numerico e di designare i rappresentanti della lista presso ogni seggio.
Allegano alla presente i seguenti documenti:
a)		numero ______ dichiarazioni di accettazione di candidatura al Consiglio comunale, firmate ed autenticate(4)  contenenti anche le dichiarazioni sostitutive attestanti l’insussistenza della situazione di incandidabilità di ciascun candidato consigliere a norma degli articoli 10 e 12 del D.Lgs. 31 dicembre 2012, n. 235;
b)	la dichiarazione di accettazione della candidatura a Sindaco, firmata ed autenticata(4) contenente anche la dichiarazione sostitutiva attestante l’insussistenza della situazione di incandidabilità a norma degli articoli 10 e 12 del D.Lgs. 31 dicembre 2012, n. 235;
c)  numero______dichiarazioni sostitutive previste dall’art.12, 1° comma, del D.Lgs. 31 dicembre 2012, n. 235;
d)	numero ______ certificati attestanti che i candidati sono elettori in un Comune qualsiasi della Repubblica;
e)	il modello, in triplice esemplare, del contrassegno di lista;
f)	il programma amministrativo.
Per eventuali comunicazioni da parte della Commissione elettorale circondariale, i sottoscritti eleggono domicilio presso il Sig. _______________________________________________________________________
dimorante in ___________________________________________________ telefono _____________________
Data __________________________
(1)		Spazio riservato all'applicazione del contrassegno (art. 4, comma 7, legge 11-8-1991, n. 271). Tenere presente che il CONTRASSEGNO PUÒ ESSERE ANCHE COLORATO.
(2)		Nessuna sottoscrizione è richiesta per la dichiarazione di presentazione di lista nei Comuni con meno di 1.000 abitanti.
(3)		Indicare per ciascun candidato cognome, nome, luogo e data di nascita; le donne coniugate o vedove possono aggiungere anche il cognome del marito.  Nella formazione della lista dei candidati deve essere assicurata la rappresentanza di entrambi i generi. L'elencazione deve recare una numerazione progressiva. Il numero dei candidati non può superare il numero dei consiglieri ed essere inferiore ai 3/4.
(4) 		Le firme di accettazione delle candidature debbono essere autenticate da notaio, giudice di pace, cancelliere e collaboratore delle cancellerie delle corti d'appello e dei tribunali, segretario delle procure della Repubblica, presidente della provincia, sindaco, assessore comunale e provinciale, presidente del consiglio comunale e provinciale, presidente e vice presidente del consiglio circoscrizionale, segretario comunale e provinciale, funzionario incaricato dal sindaco e dal presidente della provincia (legge 28 aprile 1998, n. 130), consiglieri provinciali e consiglieri comunali che comunichino la propria disponibilità rispettivamente al presidente della provincia e al sindaco (legge n. 120/99).
SOTTOSCRIZIONE DEI CANDIDATI
COGNOME E NOME	F I R M A	

		

		

		

I sottoscrittori sono informati, ai sensi dell'art. 13 del decreto legislativo 30-6-2003, n. 196 [codice in materia di protezione dei dati personali], che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, saranno utilizzati per le sole finalità previste dal T.U. 16-5-1960, n. 570, e successive modificazioni, e dal D.Lgs. 18 agosto 2000, n. 267, e secondo modalità a ciò strettamente collegate. I dati saranno comunicati alla commissione elettorale circondariale, presso la quale l'interessato potrà esercitare i diritti previsti dall'art. 7, 8, 9 e 10 del decreto legislativo 30-6-2003, n. 196.

Le firme apposte valgono come consenso a norma degli artt. 23 e 26 del D.Lgs 30/06/2003, n. 196, ai soli fini sopraindicati.